Diagnoza schizofrenii – The Last Psychiatrist
17 Czerwiec 2010
Pokora oznacza mniej więcej to, iż to, czego nie wiesz, jest ważniejsze od tego, co wiesz.
Kiedy czytam artykuły psychiatryczne, zastanawiam się, czy autorzy uważają, iż skoro gwiazdy na niebie wydają się małe, to najlepszym narzędziem do ich badania byłby mikroskop.
Nassir Ghaemi i Frederick Goodwin argumentują, iż podziały diagnostyczne (pomiędzy chorobą afektywną dwubiegunową, zaburzeniem schizoafektywnym i schizofrenią, w tym przypadku) wciąż mają istotne znaczenie. Piszą:
[Zbyt] szerokie użycie terminu „schizoafektywne” zostało zilustrowane na przykładzie pacjenta skierowanego do jednego z nas z taką właśnie diagnozą. Jednakże jego epizody maniakalne i depresyjne — oba zawierające okresy pełnoobjawowej psychozy — odpowiadały profilaktycznie na kombinację litu i walproinianu… Gdy dawka litu spadła poniżej 75 mg/dobę, objawy psychotyczne powracały; gdy ponownie włączono lit w dawce tylko 75 mg, objawy psychotyczne ustępowały. Jasne jest, iż pacjent ten nie ma zaburzenia schizoafektywnego, ale raczej ciężkie objawy psychotyczne stanowiące integralną część choroby afektywnej dwubiegunowej.
Zwolnij.
II.
22-letni mężczyzna z Omanu, bez wcześniejszej historii psychiatrycznej, ale z rodzinnym wywiadem w kierunku psychoz, zgłasza się z powodu zmiany osobowości. Mówi, iż słyszy „duchy”, które każą mu zabijać innych ludzi, ponieważ ci popełnili złe uczynki. Twierdzi, iż jego jedzenie zostało zatrute przez duchy. Jego ojciec został opętany przez diabła. Nie jest niczym zainteresowany i nie chce robić nic poza siedzeniem w swoim pokoju.
Jednakże:
w tradycyjnym społeczeństwie omańskim nagłe zmiany osobowości lub odmienne stany świadomości często przypisywane są opętaniu przez duchy. Wiara w opętanie zakorzeniona jest w naukach społeczno-kulturowych, według których niewidzialne duchy zamieszkują ziemię i wpływają na ludzi, ukazując się w postaci istot antropomorficznych.
Ojciec potwierdza, iż to część ich systemu wierzeń.
Pacjentowi przepisuje się Lamictal 100 mg/dobę i Risperdal 2 mg/dobę — i zostaje wyleczony.
III.
Jeśli jesteś pewien, iż nie ma w nim demona, pogratuluj sobie zaawansowanego, naukowego wglądu.
Jednym z głównych założeń biologicznie opartego systemu psychiatrii jest to, iż omański mężczyzna ze schizofrenią może przejawiać kulturowo zróżnicowane objawy choroby, ale wciąż jest to schizofrenia. To wygląda jak schizofrenia, nie jak choroba afektywna dwubiegunowa. Lamictal był prawdopodobnie bezużyteczny.
Jednak neurolodzy odkryli, iż mimo braku aktywności napadowej w EEG, w badaniu SPECT stwierdzono obniżony przepływ krwi w lewym płacie skroniowym w stanie psychozy oraz poprawę perfuzji po wyzdrowieniu.
Z perspektywy biomedycznej stan obecnego pacjenta sugerowałby objawy przewlekłej schizofrenii — diagnozę wspieraną przez rodzinny wywiad w kierunku psychoz. W języku współczesnej psychiatrii pacjent spełniał kryteria schizofrenii i zareagował na risperidon, znany lek przeciwpsychotyczny. [Jednak] przez cały czas istnieje możliwość, iż lamotrygina mogła złagodzić objawy psychotyczne pacjenta poprzez kontrolowanie „napadów bezdrgawkowych”.
Jeśli myślisz, iż został po prostu błędnie zdiagnozowany — nie zrozumiałeś sedna. Nie istnieje nic poza badaniem SPECT, co umożliwiłoby postawienie tej diagnozy. Przed tymi testami miał schizofrenię — nie „wydawało się, iż ją ma”, ale miał ją — formalnie, zgodnie z fenomenologią, przebiegiem objawów, wywiadem rodzinnym i stopniem upośledzenia.
Żadne ilości medycyny opartej na dowodach cię przed tym nie uchronią. Pełne badanie SCID, wywiad rodzinny i komplet badań laboratoryjnych doprowadziłyby do diagnozy schizofrenii. Pod tą diagnozą — którą miał z dużą pewnością (kilka osób, stosując te same techniki diagnostyczne, doszło do tej samej diagnozy) — nie istniałoby żadne „potwierdzenie” zasadności użycia Lamictalu.
Co gorsza, zgodnie z podejściem Ghaemiego, poprawa po Lamictalu sugerowałaby zaburzenie afektywne dwubiegunowe. Którego pacjent wcale nie miał — ani z biologicznego, ani z fenomenologicznego punktu widzenia.
IV.
Przykład: nie musisz znać wewnętrznej anatomii ani biochemii nosorożca, aby rozpoznać, iż to właśnie on dźgnął cię rogami w głowę. Czysto na podstawie fenomenologii rozpoznasz go poprawnie w 100% przypadków. To ważne: w 100% przypadków. Może być większy, mniejszy, jaśniejszy, ciemniejszy — żaden z tych wariantów cię nie zmyli. Nigdy.
W ten sam sposób nie ma teoretycznego powodu, dla którego musielibyśmy znać biologię schizofrenii, aby trafnie ją diagnozować.
Jednak prosty powód, dla którego potrafimy rozpoznać nosorożca, jest taki, iż wszyscy widzieliśmy zdjęcie prawdziwego nosorożca. Nikt nie próbuje zidentyfikować nosorożca, kompilując listę wspólnych cech „nosorożcowatości”. Robimy to przez ułamek sekundy porównania z wcześniej uzgodnionym znakiem [symbolem].
Nie lubię, kiedy ludzie próbują narzucać mi etykiety.
Nawet słowo „nosorożec” jest znakiem. Nie głoskujesz liter „n-o-s-o-r-o-ż-e-c”, żeby wiedzieć, co to znaczy. To słowo jest adekwatnie obrazem.
Schizofrenia wcale taka nie jest. Nie istnieje żaden „idealny” schizofrenik, do którego można by ją porównać. choćby jeżeli myślisz, iż jesteś czegoś pewien, może się okazać, iż to… napady bezdrgawkowe. Albo choroba afektywna dwubiegunowa. Co ważne, to nie jest przypadek pt. „schizofrenia była błędną diagnozą; on tak naprawdę ma napady bezdrgawkowe.” Według najbardziej rygorystycznych definicji, on ma obie choroby — tak samo jak dziecko z zatruciem pestycydami ma też ADHD. Co, oczywiście, jest absurdem.
Więc skąd miałbyś to wiedzieć? Nie wiedziałbyś — dlatego Ghaemi proponuje, by reakcję na lek traktować jako informację. To jeszcze mniej wiarygodne.
Jeśli facet z depresją zareagował na Seroquel w 1999 roku — czy to oznacza, iż miał chorobę afektywną dwubiegunową? Odpowiedź brzmi: tak, ale oczywiście nie.
IV.
Myślisz, iż potrafisz wyjaśnić, dlaczego choroba afektywna dwubiegunowa to nie schizofrenia?
Aby pokazać, jak trudne to naprawdę jest, spróbuj na przykładzie zwierząt: wyjaśnij, dlaczego jednorożec nie jest nosorożcem.
Twoim natychmiastowym odruchem będzie przywołać jakiś inny uzgodniony znak i porównać go z nim: „Jednorożec to coś jak koń…”
Okej, koń, ale czy to jakiś typ konia? Czy bardziej przypomina konia niż nosorożca? jeżeli tak — jeżeli jednorożcowatość jest bliższa koniowatości niż nosorożcowatości — to dlaczego Marco Polo uznał, iż nosorożec to jednorożec, ale koń, na którym jechał, już nie?
To czym jest triceratops? << DODAĆ jak będzie gotowe
Te trudności występują w odniesieniu do zwierząt, które każdy rozpoznaje na pierwszy rzut oka. Teraz wyobraź sobie, iż próbujesz zidentyfikować zwierzę bez jakiegoś wspólnego, idealnego wzorca — tylko na podstawie reakcji zwierzęcia na coś.
V.
Już tak robimy — i robimy to źle. jeżeli powiem ci: „czworonożny, zimnokrwisty, pokryty łuskami gad wspinający się na drzewo”, najwyżej odpowiesz: „hmm, to chyba jaszczurka.” Ale jeżeli powiem ci, iż zwierzę to zmienia kolor — bum, „to kameleon!”
I teraz potrafisz wysnuć mnóstwo przewidywań na jego temat, bez potrzeby widzenia go na własne oczy (np. zmienia kolor dla kamuflażu).
Ale to przecież mógł być gekon, prawda? Więc na jakim poziomie taksonomii popełniłeś błąd?
Królestwo: Zwierzęta
Typ: Strunowce (kręgowce)
Gromada: Gady
Rząd: Łuskonośne (jaszczurki, węże, beznogie jaszczurki; nie krokodyle czy żółwie)
Rodzina: ?
Zapomnij o gatunku, zapomnij o rodzaju. Utknąłeś na poziomie rodziny. Tak bardzo się pomyliłeś. Gekonowate kontra Kameleonowate. Żeby zrobić to lepiej — bez odwoływania się do idealnego obrazu zwierzęcia — potrzebujesz nie tylko więcej informacji, ale wykładniczo więcej informacji.
To odbija się też w ich nazwach potocznych: „gekon” i „kameleon” to pochodne nazw rodzin. Mówimy o zwierzętach, które istnieją — i które wszyscy „rozpoznają, gdy tylko je zobaczą”.
Diagnozy psychiatryczne podlegają tej samej funkcji wykładniczego zapotrzebowania na informację. Kiedy nazywasz kogoś schizofrenikiem, to jedyne, czego jesteś pewien, to iż jest albo wężem, albo jakimś rodzajem jaszczurki — ale na pewno nie krokodylem.
Nie wrzucaj mnie do jednego worka z tymi dziwakami.
VI.
Wydaje się szaleństwem krytykować zbieranie dowodów jako podstawę nauki empirycznej — ale oto jesteśmy.
Gdybyś dał Arystotelesowi dziesięć tysięcy wyłączonych komputerów różnych marek i modeli, niezależnie od tego, jak systematycznie by je analizował, nie tylko by się mylił, ale jego wnioski byłyby wręcz wprowadzające w błąd. Odkryłby, iż są ze sobą powiązane poprzez kształt — prostokąty/kwadraty; przez kolor — czarne, białe lub beżowe. Rozmiar/masa; materiał.
Arystoteles był mądry, ale nie mógłby się nigdy niczego realnego dowiedzieć o komputerach ze swoich badań. Jego działania w ramach dziedziny poznania jaką jest nauka kompletnie nie nadawałaby się do tego, co próbował robić. Ale Arystoteles myślałby, iż dowiedział się straszliwie wiele o komputerach dzięki swoim badaniom. W rzeczywistości pewnie uznano by go za eksperta. „Żeby naprawić ten komputer, musimy sprawić, by był bardziej prostokątny. No to siekiera, malaka.”
Dokładnie tam się dziś znajdujemy. Ale przecież współczesna nauka jest tak „zaawansowana”, iż musi być bliżej prawdy, prawda? Nie. Ale przecież ilość danych, jakie mamy o chorobach psychicznych, musi coś znaczyć? Nie.
Ostatni raz, gdy ktoś robił taki rodzaj klasyfikacji, zbudowano brontozaura i powiedziano nam, iż jest prawdziwy.
A przynajmniej oni mieli do dyspozycji prawdziwe kości.
VII.
Rozumiem pokusę udoskonalania paradygmatu, który do tej pory działał w miarę dobrze.
I rozumiem to poczucie, iż jesteśmy na adekwatnej drodze. „Nieważne, co powiesz — rozpoznaję schizofrenika, kiedy go widzę.”
Wiem, iż tak — ale to nie jest mój argument. Mój argument brzmi: to, co myślisz, iż wiesz, zmniejsza twoją wiedzę, a nie ją powiększa. Kiedy mówisz, iż ktoś ma schizofrenię, ty możesz wiedzieć, co przez to rozumiesz — ale ja nie wiem, czy to nie jest napad padaczkowy.
Masz to całkiem odwrotnie. Myślisz, iż powiedzenie „schizofrenia” to jakaś forma detekcji, zawężenie możliwości, coś przekazującego [niosącego] informacje. Podobnie: „Przesiałem go pod kątem ADHD, myślę, iż to ma.” Ale te diagnozy wcale nie wykluczają innych możliwości. Czy one oznaczają, iż pacjent nie ma napadów, depresji, zatrucia pestycydami? Twój duchowy termin nie wyklucza żadnych realnych rzeczy.
Myślisz, iż mówisz: „on ma zestaw objawów i zachowań, które ogólnie przypominają X.” Ale za każdym razem, gdy stawiamy diagnozę, świat się zatrzymuje: „Aha, to z nim jest nie tak.”
Jak długo omański mężczyzna miałby „lekooporną schizofrenię”, gdyby nie niezamówiona recepta na Lamictal albo niepotrzebny (choć drogi) SPECT? Na zawsze. „Musimy tylko poprawić nasze umiejętności diagnostyczne, testy.” Nie słuchasz: to właśnie diagnoza schizofrenii była powodem, dla którego nie zrobiono mu SPECT-a.
„Musimy poprawić trafność diagnozy.” Nie. Diagnoza nie stanie się bardziej precyzyjna w miarę zdobywania większej wiedzy; ta diagnoza zniknie — zastąpiona przez trzydzieści innych, bardziej specyficznych diagnoz.
Jasne, tymczasem jestem zadowolony z tego, iż mówimy „schizofrenia” i rzucamy w to wszystko blokerami dopaminy — bo to najlepsze, co dziś mamy. Ale po co udawać, iż musimy dopracować diagnozę albo cały DSM, skoro nie mamy do tego narzędzi? Przestawianie spółgłosek i samogłosek, zamiana jednej bajki na inną nie czyni diagnozy bardziej trafną. Schizofrenia kontra dwubiegunowość to nie rozróżnienie — to rozproszenie uwagi. „Nie sądzę, iż to demon — myślę, iż ma za dużo czarnej żółci.” No to załatwione. Odeślij księdza do domu i wyciągaj pijawki.
Źródło: A Diagnosis Of Schizophrenia
Zobacz na: Rozpoznawanie wzorców
O tworzeniu pojęć klasowych oraz teoriach adekwatnych, kulawych i skaczących – Leon Petrażycki
Fakty o Psychiatrii [DSM] i Wielkiej Farmacji — dr James Davies
